Được hưởng BHYT thế nào khi thu nhập lương hưu 4 triệu? Có thẻ BHYT tự nguyện khi sinh con được chi trả thế nào?

Được hưởng BHYT thế nào khi thu nhập lương hưu 4 triệu?

Cho tôi hỏi tôi có thẻ bảo hiểm y tế, lương hưu hàng tháng của tôi là 4 triệu thì tôi được hưởng bảo hiểm y tế bao nhiêu phần trăm?

Trả lời: Khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 (sửa đổi Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008) quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế như sau:

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

2. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

......

Theo quy định nêu trên, có thể thấy việc hưởng BHYT căn cứ vào đối tượng đóng BHYT và việc khám chữa bệnh đúng tuyến/trái tuyến. Tiền lương hưu hàng tháng được nhận không phải là căn cứ để xác định chế độ BHYT được hưởng.

Có thẻ BHYT tự nguyện khi sinh con được chi trả thế nào?

Em có tham gia BHYT tự nguyện theo hộ gia đình, hiện đang mang thai bé thứ nhất. Không rõ khi sinh con thì em được BHYT chi trả thế nào?

Trả lời: Khoản 6 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 (sửa đổi Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008) quy định về đối tượng tham gia BHYT gồm có:

“Điều 12. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

5. Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình gồm những người thuộc hộ gia đình, trừ đối tượng quy định tại các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều này".

Và Điểm a Khoản 1 Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế 2008 thì người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí sinh con.

Theo căn cứ nêu trên thì bạn tham gia BHYT tự nguyện khi sinh con sẽ được quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí.

Về mức hưởng BHYT:

Khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 (Sửa đổi Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008) thì trường hợp bạn đi sinh sẽ được chi trả như sau:

- Trường hợp đi sinh đúng tuyến: 80% chi phí sinh con;

- Trường hợp đi sinh trái tuyến:

+ Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

+ Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú đến ngày 31/12/2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 trong phạm vi cả nước;

+ Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí.

Như vậy bạn mua BHYT tự nguyện thì sẽ được quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí khi sinh con. Tùy thuộc vào việc bạn đi sinh đúng tuyến hay trái tuyến thì mức chi trả của BHYT là khác nhau.

Mức hưởng BHYT đối với sinh viên là bao nhiêu?

Em là sinh viên năm nhất trường Đại học Ngoại thương và có mua thẻ BHYT. Không biết là khi đi khám chữa bệnh thì em được hưởng chế độ BHYT như thế nào ạ?

Trả lời: Khoản 6 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 (Sửa đổi Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008) quy định về đối tượng tham gia BHYT như sau:

"[...]4. Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng, bao gồm:

a) Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;

b) Học sinh, sinh viên."

Như vậy thì sinh viên là đối tượng tham gia BHYT được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng.

**Về mức hưởng BHYT khi sinh viên khám chữa bệnh:

Căn cứ Khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 (Sửa đổi, bổ sung Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008) quy định về mức hưởng BHYT như sau:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

...

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.[...]"

Căn cứ quy định trên, mức hưởng BHYT đối với sinh viên khi khám, chữa bệnh như sau:

- Khám chữa bệnh đúng tuyến: 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

- Khám chữa bệnh không đúng tuyến:

+ Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

+ Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú đến hết 31/12/2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 trong phạm vi cả nước;

+ Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

Trân trọng!