Mẫu thu thập thông tin của đối tượng được cung cấp dịch vụ công tác xã hội

Số hồ sơ quản lý đối tượng tại cơ sở:

.......................................................................

Số hồ sơ quản lý: .......................................

Tên người cung cấp thông tin thay thế (nếu có):

...........................................................................

Mối quan hệ với đối tượng:

..................................................

Họ và tên: .............................................................. Ngày, tháng, năm sinh: ............. Giới tính: .......

Tình trạng hôn nhân:..........................................................................................................................

Địa chỉ liên lạc: ..................................................................................................................................

Điện thoại liên lạc: .................................................... Email: .............................................................

Số chứng minh nhân dân, mã số định danh cá nhân hoặc thẻ căn cước (nếu có): ..................... Ngày cấp: ............................... Nơi cấp: ...........................

Nghề nghiệp (nếu đang có việc làm): ...............................................................................................

Trình độ học vấn: ................................................... Trình độ chuyên môn:.......................................

Trường học (nếu đang đi học): .........................................................................................................

Các dịch vụ và chính sách trợ giúp xã hội mà đối tượng sử dụng dịch vụ đang thụ hưởng:

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

Thu nhập của đối tượng: ..................................................................................................................

Nhu cầu hỗ trợ theo thứ tự ưu tiên của đối tượng: ...........................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

Dạng tật/bệnh điển hình: .................................................................................................................

Mức độ bệnh tật/khuyết tật: .............................................................................................................

Nguyên nhân bệnh tật/khuyết tật: Bẩm sinh □ Bệnh □ Tai nạn do bom mìn, vật nổ □

Nguyên nhân khác (ghi cụ thể): .........................................................................................................

Đặc điểm về bệnh tật/khuyết tật: ......................................................................................................

...........................................................................................................................................................

Khả năng lao động: ...........................................................................................................................

Khả năng tự phục vụ trong sinh hoạt của đối tượng: ………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………

Quá trình và kết quả điều trị, chăm sóc phục hồi sức khỏe của đối tượng trước khi vào cơ sở trợ giúp xã hội (nếu có): …………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………..

Hiện trạng về thể chất, tinh thần, tâm lý của của đối tượng: ………...............................................

…………………………………………………………………………………………………………………

Họ và tên chủ hộ: ……………………. Ngày sinh: …………………….. Giới tính: ………………….

Số chứng minh nhân dân, mã số định danh cá nhân hoặc thẻ căn cước (nếu có): ……………..

ngày cấp ……….. Nơi cấp ………………………………………………………………………………..

Quan hệ với đối tượng:…………………………………………………………………………………..

Địa chỉ thường trú:…………………………………………………. Điện thoại:………………………

Công việc chính của gia đình: ………………………………………………………………………….

Số thành viên trong gia đình (nêu cụ thể): ……………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

Vị trí của đối tượng trong gia đình: …………….. Sống phụ thuộc □ Sống độc lập □

1. Hoàn cảnh kinh tế gia đình: Nghèo □ Cận nghèo □ Không nghèo □

2. Nguồn thu nhập chính của gia đình:

a) Lao động: Số lượng lao động chính: ……………………………………………………………

b) Thu nhập theo việc làm: Tiền mặt………………………. Hiện vật: …………………………..

c) Trợ cấp xã hội hàng tháng của nhà nước ……………………………………………………..

d) Các chương trình trợ giúp xã hội khác: ………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………..

3. Các khoản chi phí và khả năng chi trả từ gia đình: …………………………………………..

a) Lương thực/thức ăn

□ Thực hiện được

□ Thực hiện được nhưng cần trợ giúp

□ Không thực hiện được

□ Không xác định được

b) Quần áo

□ Thực hiện được

□ Thực hiện được nhưng cần trợ giúp

□ Không thực hiện được

□ Không xác định được

c) Khám và chữa bệnh

□ Thực hiện được

□ Thực hiện được nhưng cần trợ giúp

□ Không thực hiện được

□ Không xác định được

d) Đóng học phí

□ Thực hiện được

□ Thực hiện được nhưng cần trợ giúp

□ Không thực hiện được

□ Không xác định được

e) Uống thuốc

□ Thực hiện được

□ Thực hiện được nhưng cần trợ giúp

□ Không thực hiện được

□ Không xác định được

đ) Các chi phí khác: ………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………..

4. Điều kiện chỗ ở, sinh hoạt:

a) Nhà thuê □ Nhà tạm □ Bán kiên cố □ Kiên cố (nhà cấp) Xuống cấp □ Ổn định □

b) Thuận tiện trong sinh hoạt của đối tượng:

Lối đi □ Nhà vệ sinh □ Nền nhà □

5. Khả năng chăm sóc đối tượng của gia đình:

a. Sự quan tâm chăm sóc: Nhiều □ Ít □ Không có □

b. Môi trường chăm sóc: An toàn và sạch sẽ □ Có vấn đề □ Nguy cơ cao □

c. Năng lực chăm sóc (Có kiến thức và kỹ năng): Nhiều □ Ít □ Không có □

6. Hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng và các dịch vụ xã hội cơ bản: Trợ cấp hàng tháng □ Y tế □ Giáo dục □ Nhà ở □ Nước sạch và vệ sinh □ Thông tin

7. Nhu cầu cần hỗ trợ theo thứ tự ưu tiên của đối tượng:

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

8. Thông tin khác (nếu có): ………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

Họ và tên: ....................................................... Ngày sinh: ............... Giới tính:....................

Số chứng minh nhân dân, mã số định danh cá nhân hoặc thẻ căn cước (nếu có): ................

ngày cấp ………….. Nơi cấp ………………

Địa chỉ thường trú: .......................................................... Điện thoại: ..................................

Họ và tên người giám hộ hoặc người chăm sóc: ................... Quan hệ với đối tượng: ............

Công việc chính của người giám hộ hoặc người chăm sóc:

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

Hình thức tiếp nhận đối tượng: 1) Khẩn cấp □ 2) Lâu dài □

Ngày tiếp nhận: __________________ Nơi tiếp nhận: _____________________________

Bên giới thiệu

Người giới thiệu/ gia đình hoặc người giám hộ

____________________________

Lãnh đạo đơn vị: ______________

(ký và xác nhận)

Lý do:

Bên tiếp nhận

Người tiếp nhận/ gia đình hoặc người giám hộ

______________________________

Lãnh đạo đơn vị: _______________

(ký và xác nhận)

Nhận xét: