Mẫu đơn đề nghị điều chỉnh giấy chứng nhận đủ điều kiện khẳng định kết quả xét nghiệm HIV dương tính cấp tỉnh

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

……¹……., ngày ….. tháng ….. năm 20…

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Điều chỉnh giấy chứng nhận đủ điều kiện khẳng định kết quả xét nghiệm HIV dương tính

Kính gửi: ………………………………………..

Tên cơ sở xét nghiệm HIV: ……………………………………………………………………..

Địa chỉ: ……………………………….. ² ………………………………………………………..

Điện thoại: ……………….. Email (nếu có): ……………………………………………………

Giấy chứng nhận đủ điều kiện khẳng định kết quả xét nghiệm HIV dương tính số: …………. Ngày cấp: …………. Nơi cấp ……………………………………………………….

Đề nghị điều chỉnh giấy chứng nhận đủ điều kiện vì lý do: ………….. ³ …………………..

Hồ sơ gửi kèm:

Kính đề nghị cơ quan xem xét và điều chỉnh giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện khẳng định kết quả xét nghiệm HIV dương tính.

________________

¹ Địa danh

² Địa chỉ cụ thể của cơ sở xét nghiệm

³ Liệt kê lý do đề nghị điều chỉnh giấy chứng nhận

Trên đây là mẫu đơn đề nghị điều chỉnh giấy chứng nhận đủ điều kiện khẳng định kết quả xét nghiệm HIV dương tính cấp tỉnh được quy định tại Quyết định 4361/QĐ-BYT năm 2019.

Trân trọng!