Mẫu tờ khai xác định lại dân tộc

Căn cứ: Thông tư 15/2015/TT-BTP:

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-------------------------

TỜ KHAI XÁC ĐỊNH LẠI DÂN TỘC

Kính gửi:(1)..................................................................................................................

Họ, chữ đệm, tên người yêu cầu:

Nơi cư trú:(2)...................................................................................................................

Giấy tờ tùy thân:(3)...........................................................................................................

Quan hệ với người đề nghị được thay đổi, cải chính, xác định lại dân tộc, bổ sung hộ tịch:

Đề nghị cơ quan đăng ký việc ⁽⁴⁾ ................................................................................

cho người có tên dưới đây:

Họ, chữ đệm, tên: .......................................................................Giới tính:.....................

Ngày, tháng, năm sinh:...........................................................................................................................

Dân tộc:.......................................................................Quốc tịch:.........................................................

Giấy tờ tùy thân:(3)................................................................................................................................

Nơi cư trú:(2)...............................................................................................................................

Đã đăng ký ⁽⁵⁾ ......................................... ngày......... tháng ......... năm ................ tại số: .......... Quyển số:............................... của ............................................................................................................

Nội dung:(6)......................................................................................................................

Lý do:.................................................................................................................................

Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình.

Làm tại: ........., ngày...... tháng...... năm.......

Người yêu cầu

(Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên)

Ý kiến của người được thay đổi họ, tên (nếu người đó từ đủ 9 tuổi trở lên); xác định lại dân tộc (nếu người đó từ đủ 15 tuổi đến dưới 18 tuổi)

....................................................................................

....................................................................................

..................................

Ý kiến của cha và mẹ (nếu thay đổi họ, chữ đệm, tên cho người dưới 18 tuổi)

...................................................................................

...................................................................................

...........................................................................

Chú thích:

⁽¹⁾ Ghi rõ tên cơ quan đề nghị đăng ký việc thay đổi, cải chính, bổ sung hộ tịch, xác định lại dân tộc.

⁽²⁾ Ghi theo địa chỉ đăng ký thường trú; nếu không có nơi đăng ký thường trú thì ghi theo địa chỉ đăng ký tạm trú; trường hợp không có nơi đăng ký thường trú và nơi đăng ký tạm trú thì ghi theo nơi đang sinh sống.

⁽³⁾ Ghi rõ thông tin về giấy tờ tùy thân (số, cơ quan cấp, ngày cấp hộ chiếu, chứng minh nhân dân hoặc giấy tờ hợp lệ thay thế)

Ví dụ: Chứng minh nhân dân số 001089123 do Công an thành phố Hà Nội cấp ngày 20/10/2004.

⁽⁴⁾ Ghi rõ nội dung loại việc đề nghị đăng ký

Ví dụ: thay đổi họ, tên / cải chính phần khai về chữ đệm, năm sinh của người mẹ
/ xác định lại dân tộc / bổ sung phần khai về quốc tịch

⁽⁵⁾ Ghi rõ loại việc, giấy tờ hộ tịch đã đăng ký trước đây có liên quan.

Ví dụ: Đã đăng ký khai sinh ngày 05 tháng 01 năm 2015 tại số 10, quyển số 01/2015 của UBND xã Hà Hồi, huyện Thường Tín, thành phố Hà Nội.

Đã đăng ký kết hôn ngày 15 tháng 10 năm 2015 tại số 155, quyển số 02/2015 của UBND quận Hoàn Kiếm, thành phố Hà Nội

Đã đăng ký khai tử ngày 16 tháng 10 năm 2015 tại số 55, quyển số 01/2015 của UBND phường Niệm Nghĩa, quận Lê Chân, thành phố Hà Nội.

⁽⁶⁾ Ghi rõ nội dung thay đổi, cải chính, xác định lại dân tộc.

Ví dụ: Được thay đổi họ, tên từ Nguyễn Văn Nam thành Vũ Văn Lanh

Được cải chính phần khai về chữ đệm, năm sinh của người mẹ từ: Lê Thị Lan, sinh năm 1977, thành: Lê Thúy Lan, sinh năm 1979.

Được xác định lại dân tộc từ: dân tộc Kinh, thành: dân tộc Tày.

Được bổ sung thông tin về quốc tịch thành: quốc tịch Việt Nam.