Mẫu phiếu khai báo nguồn phóng xạ kín (nguồn rời) như thế nào?

Mẫu phiếu khai báo nguồn phóng xạ kín (nguồn rời) như thế nào?

Căn cứ Phụ lục III Yêu cầu bảo đảm an ninh đối với nguồn phóng xạ và vận chuyển vật liệu hạt nhân ban hành kèm theo Nghị định 142/2020/NĐ-CP thể hiện mẫu phiếu khai báo nguồn phóng xạ kín (nguồn rời) như sau:

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

PHIẾU KHAI BÁO NGUỒN PHÓNG XẠ KÍN (NGUỒN RỜI)

I. THÔNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO

1. Tên tổ chức, cá nhân: ………………………………………………………………..……

2. Địa chỉ liên lạc: ………………………………………………………………..……………

3. Số điện thoại: …………………………………. 4. Số Fax: ………………………………

5. E-mail: ………………………………………………………………..………………………

II. ĐẶC TÍNH CỦA NGUỒN

1. Tên đồng vị phóng xạ: ………………………………………………………………..……

2. Mã hiệu (Model): ………………………………………………………………..……………

3. Số xêri (Serial Number): ………………………………………………………………..……

4. Hãng, nơi sản xuất: ………………………………………………………………..…………

5. Hoạt độ (Bq hoặc Ci): …………………………. Ngày xác định hoạt độ: ………………..

6. Mục đích sử dụng: ………………………………………………………………..…………

□ Chuẩn thiết bị

□ Nghiên cứu, đào tạo

□ Các ứng dụng khác (ghi rõ): ………………………………………………………………..

7. Xuất xứ nguồn:

□ Nhập khẩu

Số giấy phép nhập khẩu: ………………………..…… Ngày cấp: ……………………..……

□ Nhận chuyển giao từ tổ chức/cá nhân khác

Số giấy phép tiến hành công việc bức xạ liên quan đến nguồn của tổ chức/cá nhân chuyển giao: …………………. Ngày cấp: ………………………

8. Khi nhập nguồn có văn bản cam kết trả lại nguồn cho nhà cung cấp không?

□ Không □ Có

9. Nơi đặt/sử dụng nguồn: ………………………………………………………….

Mẫu phiếu khai báo nguồn phóng xạ kín (nguồn gắn với thiết bị bức xạ) được thể hiện như thế nào?

Căn cứ Phụ lục III Yêu cầu bảo đảm an ninh đối với nguồn phóng xạ và vận chuyển vật liệu hạt nhân ban hành kèm theo Nghị định 142/2020/NĐ-CP thể hiện mẫu phiếu khai báo nguồn phóng xạ kín (nguồn gắn với thiết bị bức xạ) như sau:

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

PHIẾU KHAI BÁO NGUỒN PHÓNG XẠ KÍN (GẮN VỚI THIẾT BỊ BỨC XẠ)

I. THÔNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO

1. Tên tổ chức, cá nhân: ………………………………………………………………..………

2. Địa chỉ liên lạc: ………………………………………………………………..………………

3. Số điện thoại: …………………………….4. Số Fax: ………………………………………

5. E-mail: ………………………………………………………………..………………………

II. ĐẶC TÍNH CỦA NGUỒN

1. Tên đồng vị phóng xạ: ………………………………………………………………..

2. Mã hiệu (Model): ………………………………………………………………..……………

3. Số xê-ri (Serial Number): ………………………………………………………………..……

4. Hãng, nơi sản xuất: ………………………………………………………………..…………

5. Hoạt độ (Bq hoặc Ci): ………………………Ngày xác định hoạt độ:……………………

6. Mục đích sử dụng: …………………………………………………………………….……

□ Xạ trị từ xa □ Xạ trị áp sát

□ Nghiên cứu, đào tạo □ Máy đo trong công nghiệp¹

□ Thăm dò địa chất □ Chụp ảnh phóng xạ

□ Chiếu xạ công nghiệp □ Phân tích huỳnh quang tia X

□ Các ứng dụng khác (ghi rõ):

7. Xuất xứ nguồn:

□ Nhập khẩu

Số giấy phép nhập khẩu:………………………… Ngày cấp: …………………………..

□ Tiếp nhận từ tổ chức/cá nhân khác

Số giấy phép tiến hành công việc bức xạ liên quan đến nguồn của tổ chức/cá nhân chuyển giao: ………………………………… Ngày cấp: ……………………………..

8. Khi nhập nguồn có văn bản cam kết trả lại nguồn cho nhà cung cấp không?

□ Không □ Có

III. THIẾT BỊ BỨC XẠ

1. Mã hiệu (Model): ……………………………………………………………………….………

2. Số xê-ri (Serial Number): ………………………………………………………………………

3. Hãng, nơi sản xuất: ……………………………………………………………………….……

4. Năm sản xuất: ……………………………………………………………………….…………

5. Thiết bị di động hay lắp đặt cố định: □ Di động □ Cố định

6. Nơi đặt (đối với thiết bị lắp đặt cố định): ………………………………………………..

7. Khối lượng urani nghèo dùng để che chắn nguồn (nếu có): ……………………………..

________________

¹ Máy đo trong công nghiệp như máy đo mức, đo chiều dày, v.v.

Trân trọng!