Bảng kiểm trước tiêm chủng đối với trẻ sơ sinh tại các cơ sở tiêm chủng ngoài bệnh viện

Căn cứ quy định tại Phụ lục 2 Hướng dẫn Quyết định 2470/QĐ-BYT năm 2019' onclick="vbclick('65B14', '297443');" target='_blank'>Quyết định 2470/QĐ-BYT năm 2019,

(Ban hành kèm theo Quyết định số … … /QĐ-BYT ngày ...tháng.... năm 2019)

BẢNG KIỂM TRƯỚC TIÊM CHỦNG ĐỐI VỚI TRẺ SƠ SINH TẠI CÁC CƠ SỞ TIÊM CHỦNG NGOÀI BỆNH VIỆN

Họ và tên trẻ:………………………………………………………………..……… Nam □ Nữ □

Sinh:………….. giờ……… ngày………. tháng…….. năm…….. Tuổi thai khi sinh:………..

Địa chỉ: ...............................................................................................................................

Họ tên bố/mẹ:…………………………………… Điện thoại:…………………………………...

Cân nặng: g Thân nhiệt: , °C

Mẹ đã xét nghiệm HbsAg: Không □ Có □ Kết quả: Dương tính □ Âm tính □

I. Khám sàng lọc:

II.Kết luận:

- Đủ điều kiện tiêm chủng ngay (Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường) □

Loại vắc xin tiêm chủng lần này:………………………………………………………

- Chống chỉ định tiêm chủng (Khi CÓ điểm bất thường tại mục 8) □

- Tạm hoãn tiêm chủng (Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 1,2,3,4,5,6,7) □

- Đề nghị khám sàng lọc tại bệnh viện: Không □ Có □

+ Lý do: ……………………………………………………………………………………………

Trên đây là nội dung tư vấn.

Trân trọng!