Mẫu bệnh án điều trị cắt cơn nghiện ma túy quy định như thế nào?

BỆNH ÁN ĐIỀU TRỊ CẮT CƠN NGHIỆN MA TÚY

A. HÀNH CHÍNH:

1. Họ và tên (Chữ in hoa) .................................................................................. Nam £ Nữ £

2. Sinh ngày ££ ££ ££££ Tuổi ££

3. Nghề nghiệp: ……………………………………..4. Dân tộc.......................................................

5. Địa chỉ: Số nhà ................… thôn, phố.................................................................................

6. Nơi làm việc: ......................................................................................................................

7. Thuộc diện: a) Đóng phí £ b) Giảm phí £ c) Miễn phí £

8. Họ, tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin: ...........................................................................

............................................................................................................... điện thoại: …………..

9. Đến cai nghiện hồi … giờ … ngày … tháng … năm ……….

B. BỆNH ÁN:

I. Lý do cai nghiện

a) Tự nguyện £ b) Theo quyết định của UBND xã, phường £ c) Khác ………….

II. Hỏi bệnh:

1. Quá trình sử dụng ma túy:

- Sử dụng ma túy lần đầu tiên: tháng … năm ……..

- Lý do sử dụng ma túy: ..........................................................................................................

- Trong những ngày gần đây:

+ Có sử dụng hàng ngày không: a) Có £ b) Không £

+ Sử dụng mấy lần: ……..lần/ngày

+ Mỗi lần sử dụng bao nhiêu (ghi số: ml, bi, viên, tép, chỉ…).....................................................

+ Nếu không sử dụng có chịu được không: a) Chịu được £ b) Không chịu được £

- Đã dùng những loại ma túy nào:.............................................................................................

- Đã sử dụng bằng những cách nào?

a) Hút £ b) Hít £ c) Nuốt £ d) Tiêm, chích £ e) Cách khác ……..

- Sử dụng ma túy lần gần đây nhất vào lúc … giờ …/phút ngày … tháng … năm …

2. Số lần cai nghiện

- Lần này là lần cai thứ mấy ……….;

- Cai lần thứ nhất tại …………………………., Thời gian cai được bao lâu....................................

bằng phương pháp nào (ATK, cai vo,…)...................................................................................

Lý do tái nghiện:......................................................................................................................

- Cai lần thứ 2 tại …………………………., Thời gian cai được bao lâu.........................................

bằng phương pháp nào (ATK, cai vo,…)...................................................................................

Lý do tái nghiện:......................................................................................................................

- Cai lần thứ 3 tại …………………………., Thời gian cai được bao lâu.........................................

bằng phương pháp nào (ATK, cai vo,…)...................................................................................

Lý do tái nghiện:......................................................................................................................

- Cai lần thứ 4 tại …………………………., Thời gian cai được bao lâu.........................................

bằng phương pháp nào (ATK, cai vo,…)...................................................................................

Lý do tái nghiện:......................................................................................................................

- Cai lần thứ 5 tại …………………………., Thời gian cai được bao lâu.........................................

bằng phương pháp nào (ATK, cai vo,…)...................................................................................

Lý do tái nghiện:......................................................................................................................

3. Các bệnh kèm theo (tên bệnh, mức độ):

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

4. Đặc điểm liên quan:

- Có thường xuyên sử dụng: a) rượu £ b) thuốc lá £

- Có cơ địa dị ứng: £

5. Trong gia đình còn ai nghiện ma túy nữa (ghi rõ: cha, mẹ, anh, chị, em…)...........................

III. KHÁM BỆNH:

1. Toàn thân (da, niêm mạc, hệ thống hạch, tuyến giáp)

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

Mạch: …….. lần/phút Huyết áp: …../….. mHg

Nhiệt độ: ……..^oC Cân nặng: ……….Kg

Nhịp thở ……. lần/phút

2. Các cơ quan:

- Hô hấp:.................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

- Tuần hoàn:............................................................................................................................

...............................................................................................................................................

- Tiêu hóa:...............................................................................................................................

- Thận - tiết niệu, sinh dục:........................................................................................................

...............................................................................................................................................

- Mắt.......................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

3. Tâm thần:

- Biểu hiện chung (Tỉnh táo, lẫn lộn, bực dọc, trầm cảm, …):......................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

- Biểu hiện khác: .....................................................................................................................

...............................................................................................................................................

4. Xét nghiệm ma túy trong nước tiểu (TEST nhanh):

...............................................................................................................................................

5. Tóm tắt bệnh án: ................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

IV. CHẨN ĐOÁN KHI VÀO TRẠM:

- NGHIỆN MA TÚY LOẠI:.........................................................................................................

- BỆNH KÈM THEO ................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

V. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ:

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

Họ và tên người cai nghiện:.......................................................................................................

Địa chỉ:....................................................................................................................................

TỜ ĐIỀU TRỊ

Họ và tên người cai nghiện........................................................................................................

Địa chỉ:....................................................................................................................................

BẢN THEO DÕI DIỄN BIẾN CỦA HỘI CHỨNG CAI

C. TỔNG KẾT BỆNH ÁN

1. Diễn biến lâm sàng của hội chứng cai và các bệnh phối hợp:

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

2. Phương pháp điều trị:

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

3. Kết quả xét nghiệm ma túy sau điều trị: .............................................................................

4. Tình trạng sau điều trị (Tâm thần, thể trạng):

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

4.1. Ra … giờ … ngày … tháng … năm …

4.2. Tổng số ngày điều trị …….

4.3. Kết quả điều trị hội chứng cai:

- Hết £

- Giảm £

- Chuyển đến ………………….

- Tử vong £

- Tử vong hồi … giờ … phút ngày … tháng … năm …….

* Do bệnh £, * Do tai biến điều trị £,

* Do sốc ma túy £, * Khác £

- Nguyên nhân tử vong: ………………………..

5. Hướng điều trị tiếp theo: ....................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................